สำนักงาน TO BE NUMBER ONE จังหวัดพะเยา

สถานศึกษา กรุณาระบุชื่อเต็ม เช่น โรงเรียนพะเยาพิทยาคม หรือ มหาวิทยาลัยพะเยา

กรอกสถานศึกษา

อำเภอ

เลือกอำเภอ

จังหวัด

กรอกจังหวัด

เลขบัตรประชาชน

กรอกเลขบัตรประชาชน 13 หลัก

ชื่อ (ไม่ต้องระบุคำนำหน้า)

กรอกชื่อ (ไม่ต้องระบุคำนำหน้า)

นามสกุล

กรอกนามสกุล

เพศ

ชาย

หญิง

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้

ระบุที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้

ระดับการศึกษา

ประถมศึกษา

มัธยมศึกษา

อาชีวศึกษา

อุดมศึกษา/ปริญญาตรี

สูงกว่าปริญญาตรี

อื่นๆ ระบุ

เหตุผลที่เข้าร่วม

ต้องการเข้ารับการบำบัดรักษาในชมรม (ใครติดยา ยกมือขึ้น)

ต้องการร่วมรณรงค์ป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด

อื่นๆ ระบุ